Lär dig se VSGP – vertikal blickpares

Vertikal blickpares är ett sjukdomsdefinierande neurologiskt symtom som yttrar sig som oförmåga att flytta blicken vertikalt utan uppehåll eller ofrivilliga blinkningar. Symtomet är vanligt vid NP-C, uppträder tidigt och kvarstår under hela sjukdomshistorien och yttrar sig som gradvis långsammare och slutligen förlust av sackaderande ögonrörelser. Onormala sackaderande ögonrörelser är ofta det tidigaste neurologiska fyndet vid NP-C. Vid undersökning är det viktigt att inte bara testa förmågan att följa ett objekt som flyttas uppåt och nedåt, utan även att spontant flytta blicken mellan två objekt som hålls stilla i höjd med övre delen av huvudet respektive i brösthöjd på patienten.

HUR DU TESTAR FÖR VERTIKAL BLICKPARES

Film

 

Måttligt avvikande vertikala sackader:

Patienten kan inte titta nedåt, men kan fortfarande titta uppåt.
Måttligt avvikande vertikala sackader

Starkt avvikande vertikala sackader:

Patienten kan varken titta nedåt eller uppåt.
Starkt avvikande vertikala sackader

Vilka symtom ger NP-C?

Om du är specialist inom hepatologi, pediatrik, neurologi eller psykiatri kan du stöta på någon eller några av följande symtom hos en patient med NP-C.

Ett av de starkaste tecknen på NP-C är när en patient visar symtom som finns i fler än en av nedanstående kategorier. Att kunna koppla ihop dessa symtom kan underlätta vägen till en NP-C-diagnos.

Hepatolog eller barnläkare Neurolog Psykiatriker
Hepatomegali (förstorad lever) Vertikal blickpares (VSGP), onormala ögonrörelser. Förekommer hos så gott som alla NP-C-patienter men missas ofta vid undersökning. Tidig debut av psykos (med hallucinationer och vanföreställningar)
Splenomegali (förstorad mjälte) Ataxi (balansstörningar) Tydliga visuella hallucinationer
Oförklarlig långvarig neonatal gulsot Kognitiv nedsättning (problem med minnet eller att ta in och tolka information) Ofullständigt behandlingssvar
Neonatal kolestas/gallstas (ackumulering av galla i blodomloppet) Dysfagi (sväljsvårigheter) Presenil kognitiv försämring och/eller demens
  Gelastisk kataplexi (perioder av plötslig muskelsvaghet) Störande eller aggressivt beteende under tonåren eller vuxen ålder
Dystoni (ihållande muskelsammandragning)  
Dysartri (sluddrigt och oregelbundet tal)
Muskelhypotoni (nedsatt muskeltonus)
Försenad utveckling
Krampanfall (partiella eller generella)

 

 

 

Kataplexi

Kataplexi är ytterligare ett kardinalsymtom vid NP-C. Symtomet visar sig som muskelkollaps, ibland associerad med narkolepsi, som utlöses av känslomässigt stimuli, speciellt skratt (gelastisk kataplexi). Kollapsen är tillfällig och kan omfatta allt från en huvudnickning till total muskelkollaps i hela kroppen. På grund av fallrisken bör försök att provocera fram kataplexi göras med stor försiktighet. Kataplexi är relativt ovanligt vid andra sjukdomar, men förekommer också hos patienter med narkolepsi. Patienter som utretts för narkolepsi, utan att diagnosen kunnat bekräftas, bör diskuteras med expert på NP-C.

Se film om Kataplexi

Neonatal gulsot

Neonatal gulsot eller kolestas NP-C är en viktig orsak till neonatal kolestatisk leversjukdom med tillhörande splenomegali eller med isolerad splenomegali eller hepatosplenomegali i barnaåren. Förlängd nyföddhetsgulsot kan också ses som ett isolerat symtom.

Hepato och/eller splenomegali

Hepato och/eller splenomegali kan orsakas av bland annat av NP-C, och symtomet bör därför föranleda vidare neurologisk undersökning. Hepatosplenomegali är också vanligt hos äldre patienter med NP-C men förekommer inte hos alla. Utöver palpation kan ultraljudsundersökning vara till god hjälp.

Presenil kognitiv försämring

Presenil kognitiv försämring eller demens drabbar samtliga patienter med NP-C och kan initialt visa sig i sjukhistorien som inlärningssvårigheter och beteendestörningar i skola och på arbete. Hos spädbarn kan en fördröjning i utvecklingen märkas. Neuropsykiatriska symtom är vanliga vid sen sjukdomsdebut

Ataxi

Ataxi är ett symtom som förekommer ofta vid NP-C. Upprepade fall och oförmåga att delta i idrott är typiska inslag i sjukhistorien. Ostadig gång, oförmåga att gå på en rak linje, tendens till obalans vid snabba vändningar samt oförmåga att stå på ett ben är typiska tecken. Andra, relaterade symtom är bland annat oförmåga till snabba alternerande rörelser.

Se film om Ataxi

Dyspraxi

Dyspraxi är en generell benämning för motoriska koordinationssvårigheter. Barn med dyspraxi anklagas ofta för att vara klumpiga, med svårigheter att hantera penna, sax och liknande. Problem att gå i trappor är typiskt vid dyspraxi och upprepade fall förekommer ofta i sjukhistorien.

Se film om Dyspraxi

Dysartri

Dysartri är problem med koordination och motorik vid tal. Dysartri påverkar inte talets innehåll, men detta kan på grund av kognitiva störningar vara svårt att avgöra vid långt framskriden NP-C. Det är viktigt att ge patienter med dysartri tillräcklig tid att formulera sig.

Dysfagi

Dysfagi är vanligen lindrigt i början av sjukdomsförloppet och visar sig då framför allt vid intag av lättflytande drycker. Senare i sjukdomsförloppet uppstår svårigheter att initiera sväljning samt spottning och nasal regurgitation, följt av trakeal aspiration med hostningar och kvävning. Risken för aspirationspneumoni ökar och oralt födointag blir alltmer riskabelt. Gastrostomi blir till slut nödvändigt.

Se film om Dysfagi

Dystoni och psykotiska symtom

Dystoni – ofrivilliga muskelsammandragningar, ibland i kombination med tremor – förekommer framför allt vid sen sjukdomsdebut.

Psykotiska symtom är vanliga vid sjukdomsdebut i vuxen ålder. Oklara neuropsykiatriska manifestationer som exempelvis ataxi, dystoni, dysartri, kataplexi, epilepsi eller presenil demens kan, i avsaknad av andra neurologiska symtom, feldiagnostiseras som schizofreni eller annan psykosdiagnos. Patienter med oklar psykiatrisk diagnos i kombination med neurologiska symtom och/eller terapiresistenta psykiatriska symtom bör utredas vidare för medfödda metabola sjukdomar, bland andra NP-C.

Andra psykiatriska störningar som kan uppträda i samband med NP-C är hallucinationer, aggressivitet och paranoia (framför allt i tonåren) samt depression och social isolering. Även bipolära störningar och tvångssyndrom förekommer, liksom agitation, hyperaktivitet och sömnstörningar.

Hydrops fetalis

Hydrops fetalis och/eller fetal ascites, kan observeras hos barn med NP-C. Fetal hydrops karaktäriseras av ödem i åtminstone två compartments till följd av onormal ansamling av vätska i vävnaderna.

Central hypotoni

Central hypotoni är ett av de första neurologiska symtomen hos små barn (<2 år).

Fördröjda milstolpar

Fördröjda milstolpar i utvecklingen, exempelvis försenad start av tal och gång är typiskt vid sjukdomsdebut i tidig barndom.

Krampanfall

Krampanfall, både partiella och generella, drabbar en stor del av de med NP-C.

Även om anfallen vanligen svarar på standardbehandling kan de i vissa fall leda till epilepsi och allvarliga komplikationer. Utvecklad epilepsi har dålig prognos och förkortar drastiskt patientens livslängd.

Myokloni

Myokloni innebär korta, ofrivilliga ryckningar i en muskel eller en grupp av muskler. Myokloni kan vara tecken på en rad neurologiska sjukdomar, till exempel multipel skleros, Parkinsons sjukdom och Alzheimers sjukdom.


Ålderstypiska symtom
Även om många NP-C-symtom förekommer i alla åldrar kan de kategoriseras efter den ålder vid vilken de debuterar. Figuren nedan är en schematisk beskrivning av de viktigaste neurologiska symtomen relaterade till systemiskt engagemang och debutålder.

Ålderstypiska symtom
Den typiska debutåldern för de viktigaste NP-C-symtomen.


Symtom hos neonatala/infantila

På grund av sjukdomens ickespecifika kliniska presentation kan NP-C förbises vid utredning av mycket unga individer, och många spädbarn dör därför inom loppet av några månader.

Symtomen hos spädbarn omfattar bland annat:

  • Ascites i uterus (via ultraljud) som kvarstår efter födseln.
  • Allvarlig leversjukdom med hepatit, vanligen även med hepatosplenomegali.
    Frånvaro av organomegali utesluter dock inte NP-C.
  • Infiltration av skumceller i lungorna och därav orsakad lungsvikt (ofta dödlig).
  • Hypotoni och fördröjd utveckling av psykomotoriska funktioner.
En del spädbarn har inga eller minimala hepatiska eller pulmonära symtom utan uppvisar framför allt hypotoni och fördröjd utveckling. Hos spädbarn kan symtomen försvinna helt, och neurologiska besvär dyka upp först flera år senare.

Symtom hos barn

NP-C visar sig normalt under mitten till slutet av barndomen. De ”klassiska” symtomen omfattar:

  • Klumpighet och gångstörningar som utvecklas till tydlig ataxi.
  • Vertikal blickpares, som är ett vanligt och tidigt sjukdomsdefinierande neurologiskt symtom.
  • Gelastisk kataplexi förekommer hos upp till 50% av barnen.
  • Partiella/generella krampanfall förekommer hos 33–54%.
  • Dystoni, i vissa fall inkluderande alla lemmar och axialmuskler.
  • Progressiv dysfagi och dysartri – tal- och sväljfunktionen påverkas progressivt, och matintag via munnen blir till slut omöjligt.
  • Progressiv och smygande kognitiv försämring och ökande beteendeproblem.

Symtom hos ungdomar och vuxna

Första tecken och symtom varierar men kan inkludera:

  • Psykiatriska problem (t ex psykos, depression, schizofreniliknande sjukdom), kognitiv dysfunktion och/eller krampanfall.
  • Ataxi, dysartri och dysfagi.
  • Vertikal blickpares.
  • Hepatomegali och splenomegali.
Wraith JE, Imrie J. Understanding Niemann-Pick disease type C and its potential treatment. UK Blackwell Publishing, 2007.ISBN: 978-1-4051-8269-0
Wraith JE, Baumgartner MR, Bembi B et al. Recommendations on the diagnosis and management of Niemann-Pick disease type C. Mol Genet Metab 2009; 98: 152–65.
Vanier MT. Niemann-Pick disease type C. Orphanet J Rare Dis. 2010 Jun 3; 5: 16.
Patterson MC. Niemann-Pick disease Type C. Gene Reviews 2007a (updated 9 July). Accessible at: www.geneclinics.org. Accessed October 2008.
Imrie J, Vijayaraghaven S, Whitehouse C et al. Niemann-Pick disease type C in adults. J Inherit Metab Dis 2002; 25: 491–500.
Sévin M, Lesca G, Baumann N et al. The adult form of Niemann-Pick disease type C. Brain 2007; 130: 120–33.
Actelion Pharmaceuticals Sverige AB
Svärdvägen 3 A | 182 33 Danderyd | tlf.: +46 8 544 982 50 | fax: +46 8 544 982 69